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: [轉貼] 《肝病探討》
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0to1
發表於:
2004/09/19 07:12pm
前言:二零零一年,由在下主持的《靜遠堂─中華醫學研究中心》,接獲國內某中醫葯學會通知,撰文參加2001至2002年度之中醫學論會征文。因按該中醫學會的要求,參選征文者,應為專業委員會委員。
在下爛竽充數,在下拙著《肝病實脾法是治療肝的基本大法》(未公諸於世)一文中,抽出前面部分(囿於文字字數之限),即以下文以應之。幸獲錄取,於今年五月三十日,在其學術會上宣佈,並載於今年出版之《論文集》中.....
今錄於此,為免衝突,特加按語,以供同仁參考,並祈求指正是信。
=====================================================================
《肝病實脾》探討 香港靜遠堂 李官弼
《肝病實脾》是仲景在《金匱要略•臟腑經絡病脈症第一》篇首中提出的治療法則。余自八十年代起,始著手研究肝病各証之病位、病因、病機、傳變、轉歸以及兼雜等証之生理、病理關係。根據仲景這一基本法則,將《肝病實脾》大法,廣泛地應用在病毒性乙型肝炎(HBV)各証的臨床治療上,均收到肯定而滿意的療效。
一•肝、脾間之病理傳變關係:
肝病常可涉及其他臟腑,其他臟腑之病,又可傳變至肝。然肝、脾間之生理作用和病理傳變,則是最為密切,既相助為理,又互為影響。其中肝病傳脾,醫論甚多,而脾土反侮肝木或土病傳木之辯證的病理傳變關係,今人則甚少論及。
《素問•太陰陽明論篇》中岐伯云:“陽受之則入六腑,陰受之則入五臟”。張隱菴云:“入六腑者,謂陽明為之行氣於三陽,陽明病,則六腑之氣皆為之病矣”,“入五臟者,謂太陰為之行氣於三陰,太陰病,則五臟之氣皆為之病矣”;《素問•氣厥論篇》云:“脾移寒於肝,癰腫筋攣”,“脾移熱於肝則為驚衄”。鄭欽安在《醫理真傳》一文中云:“有妻病而乘於夫者,如土病而傳於肝是也……”等。楊上善云:肝病傳脾,病“從勝處來”謂之“賊邪”,脾病傳肝,病“從所不勝來”謂之“微邪”。又,經指:土氣不及謂之“卑監”。張隱菴云:“土運不及,則化氣乃滅,木反勝之……邪傷脾也”。可見土病傳木或土運不及的病理傳變,自古至今,臨床亦非常多見。
再以濕熱証而論,薛生白《濕熱病篇》云:“(濕熱)病在(太陰、陽明)二經之表,多兼少陽三焦,病在二經之裡,每兼厥陰風木”。路正志氏在文章中亦云:"急性肝炎之病機多屬濕熱蘊結脾胃,郁阻肝膽"。鄒良材氏云:"脾為氣機升降之樞,脾土壅遏,亦影響到肝氣的疏泄"等論。故病毒性肝炎之發病機制,多是土病傳木,木病郁極而復,再乘脾土,形成以"肝郁脾困"為主証之肝病濕熱病機。
二•關於實脾:
《金匱》篇首“問曰:上工治未病何也?……惟治肝也”一節中,“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”十二字,是其要點。其中最值得深思的地方有二:其一,文中並未言及肝病之虛實。就文義推之:若肝病虛都可傳脾,難道肝病實,木氣橫逆犯土,就不是肝病傳脾了嗎?如果說肝病虛傳脾而當先實脾,則肝病實克土是否更當實脾(不可與下文以酸補肝混淆)?再說,如木犯土而脾巳病,或土病於前,土運不及,木反勝之,濕熱壅滯肝膽而現"肝郁脾困"之肝病濕熱病機,
此時又焉能捨實脾而只治肝呢?其二,文中“夫肝之病,補用酸……肝虛則用此法,實則不在用之”一節是言肝虛之治法,並指出肝病實不可用“補用酸”之法,用則有實實之弊。很明顯地這是針對肝病而言,絕非言不可實脾。關於脾病之治則,再考內經:“土位之主,其寫以苦,其補以甘”。“太陰之客,以甘補之,以苦寫之,以甘緩之”諸論,則知仲景所言“補用酸”是治肝虛之法,而不是實脾或補脾瀉脾之法。因此,前文中所言之“實脾”,是應該與後文"夫肝之病,補用酸……”一節分開來研習,方不致混淆。此外,臨床治肝,若只重泄肝清肝,不解實脾,致使肝脾之病,更生他變。故仲景特別指出勿犯“虛虛實實”之弊。即在涼血疏肝,活血袪瘀等治肝之時,仲景囑其要注意“緩中補虛”,“以甘葯調之”的治療道理,《難經》更有“損其肝者緩其中”之明訓。
綜上所述,本人認為:仲景“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”之論,不但是上工中工辨治肝病的分水嶺,而其“當先”二字,更突出了“實脾”在肝病治則上的主導性和重要性。故仲景“肝病實脾”之法,不僅是肝病虛之治法,實際上則是治療肝病之基本法則。
至於“實脾”二字,包羅甚廣,不能簡單地理解為健脾胃之陽而過用辛溫香燥;補脾胃之陰而恣用甘涼濡潤。如以濕熱証而論,先賢們多主以宣透三焦濕熱之邪。其以宣肺化氣、芳香化濁、泄熱袪濕、溫胃和中、苦辛開泄、辛開苦降、苦溫燥濕、甘淡滲濕、溫陽化濕等法,迨濕袪熱清,運化、輸佈、升降有權,則脾自健運。凡此種種,皆可謂之實脾。
三•肝木之體用問題:
仲景在《金匱要略•臟腑經絡病脈症第一》篇首中,僅言其"肝虛則用此法",未言其他。為進一步探討肝病各方面的治療法則,自當“勤求古訓”。
鄭欽安云:“仲景一生學問,即在這先天立極之元陰元陽上探求盈
虛消長,揭六經之提綱,判陰陽之界限”。
中華醫學認為:肝為乙木,屬足厥陰經,與足少陽(膽為甲木)經互為表裡。主藏血,惡抑郁,性曲直,喜條達,主疏泄,內寄相火,主升發清陽之氣。以血為本,以氣為用,故體陰而用陽。
肝之體用,是肝臟生理上具體表現的兩個方面,其相互作用,互為影響的。自古醫家在肝病的治療上,都非常重視肝木體、用間之“陽舒陰布”相需為用的整體觀念。
經謂木氣平和,謂之“敷和”。岐伯云:“敷和之紀,木德周行,陽舒陰布,五化宣平,其氣端,其性隨,其用曲直,其化生榮……”。張隱菴曰:“木得其平,則敷布陽和之氣以生萬物”。
故肝病本身之辨証,自當從肝臟體、用之虛實著眼。概括而論:肝之體病,病在陰與血。肝之用病,病在陽與氣。故體、用之病,當隨其虛、實之異而辨治。
經言“邪氣盛則實,精氣奪則虛”。鄭氏云:“仲景傷寒一書,通體就在邪正二字”。肝病之實,其為邪氣有餘,邪實則氣郁血滯,故病多體、用俱實。如在肝病濕熱証中,濕熱壅滯肝內,充斥表裡三焦,久則穢濁毒生。肝氣郁遏而有餘,木火同氣,相火悉成壯火,故肝體常腫大,甚至導致脾亦沖血腫大。肝氣橫逆則乘脾,上逆則犯胃,熱毒內陷心包則譫妄,內蒙心竅則神昏,脈絡凝瘀則主客渾受,若郁結熱盛而火化者,或陰精耗損而痙厥,或肝風挾氣血上揚而昏扑等等。故肝病實而郁者,自當疏其壅滯之穢濁,泄其有餘之火,散其郁遏之氣。前人謂“肝氣常有餘”,“肝無補法”即言此類証治是也。故經云:“厥陰之客,以辛補之,以酸寫之,以甘緩之”;“厥陰之復,治以酸寒,佐以甘辛,以酸瀉之,以甘緩之”。此即苦酸涌瀉為陰,辛能散郁,甘可緩急是也。是証,抑木雖可護土,但實脾培土之法更不可缺,故本人合而為用,即先賢名為"抑木培土"之法。
然在臨証中,體用之間亦有偏盛,有郁於血或郁於氣為主者,郁於血者肝氣亦常郁遏不行,郁於氣者肝血每多郁滯瘀阻,故治療之際,又當隨其氣血之異,辨其主次而治之。
肝病之虛,多為精氣不足,然則又有在體在用之別。其肝體虛者,多為肝陰、肝血虧損,仲景在《金匱•臟腑經絡病脈症第一》篇所論之法,即為肝體陰血虛損之治則。然其肝用虛者,即肝陽、肝氣虛虧,其証治法則,《內經》及先賢均有詳論。《內經》言:“少陽不生,肝氣內變”,秦郵袁《証治心傳》云:“夫肝體固賴陰血以養,而其所以為將軍之性,寄龍相之威者,以真陽之為本也。肝陰不足固多為患,而肝陽亦為至要”。蓋肝氣不足或肝陽下陷,均會導致肝用之疏泄、條達、曲直、升發等性皆病而郁。
經謂“木郁達之”,故《內經》多處言及“以辛散之”“以辛補之”。辛能散郁,辛亦能升陽。東垣有“升陽益胃”之法,葉氏有“升陽散郁”之論,皆“辛甘發散為陽”之法,寓“以辛補之”之意,此皆為肝陽、肝氣不足之治法也。
夫體用之辨,既一分為二,又合二而一。臨証之時,余常以仲景酸甘養陰之方,合葉氏“升陽散郁”之法,參東垣“升陽益胃”之意,本仲景“肝病實脾”之旨立法,即先賢所謂“健脾舒肝”一法。用治肝氣不足,或肝陽下陷等肝用虛損所致諸証,皆每建殊功。
實踐證明:“健脾舒肝”一法,是肝病患者恢復期之最佳治療法則,他不但能盡快地改善患者的肝血功能,更能在短期內糾正患者肝血蛋白異常或倒置的病機証狀。
按:十天干應地,其化有五而生五形。其甲己化土一法,為萬物生化之本。今土木條調,自能治土木違和之疾。六經六氣之中,經以氣為本,以陰陽為標,互為中見。今經惟以少陽、太陰二經,不主標之陰陽或中間之氣,而主本氣。且厥陰陽明正好從中見之少陽和太陰二經之氣。故此,抑木培土和健脾舒肝二法,自以調和少陽太陰而為治。況“少陽為出入之樞”,“脾胃施升降之職”。故在下外祖父曾總結有言:“少陽病,有其出與陽合則熱;入與陰合則寒”的病機變化規律。陽者陽明,氣實郁阻而化熱;陰者太陰,本虛中損而化寒。世人每以“肝無補法”之論,而違易理陰陽虛實寒熱體用之辨証觀。況厥陰為陰盡陽復之臟,最多厥熱勝復之証,此即臨床所謂:“熱化火化和濕化寒化”的病理機制。故其治,臨床應用清、溫法時,自不能離開“艮土”之盛衰。今醫論治肝病,又焉可離古訓精深之法而從今乎?不識古人立法深意,動輒即以己意閹改,是今人不能虔誠、深入地研習前人成就之過是也。
古今談摘錄於上
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