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前言：二零零一年，由在下主持的《靜遠堂─中華醫學研究中心》，接獲國內某中醫葯學會通知，撰文參加2001至2002年度之中醫學論會征文。因按該中醫學會的要求，參選征文者，應為專業委員會委員。'Ta(nQ
在下爛竽充數，在下拙著《肝病實脾法是治療肝的基本大法》(未公諸於世)一文中，抽出前面部分(囿於文字字數之限)，即以下文以應之。幸獲錄取，於今年五月三十日，在其學術會上宣佈，並載於今年出版之《論文集》中.....p9,w4
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今錄於此，為免衝突，特加按語，以供同仁參考，並祈求指正是信。Y7{
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《肝病實脾》探討 香港靜遠堂 李官弼
《肝病實脾》是仲景在《金匱要略•臟腑經絡病脈症第一》篇首中提出的治療法則。余自八十年代起，始著手研究肝病各証之病位、病因、病機、傳變、轉歸以及兼雜等証之生理、病理關係。根據仲景這一基本法則，將《肝病實脾》大法，廣泛地應用在病毒性乙型肝炎(HBV)各証的臨床治療上，均收到肯定而滿意的療效。ro[Y?
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一•肝、脾間之病理傳變關係：?UIIk!
肝病常可涉及其他臟腑，其他臟腑之病，又可傳變至肝。然肝、脾間之生理作用和病理傳變，則是最為密切，既相助為理，又互為影響。其中肝病傳脾，醫論甚多，而脾土反侮肝木或土病傳木之辯證的病理傳變關係，今人則甚少論及。f
《素問•太陰陽明論篇》中岐伯云：“陽受之則入六腑，陰受之則入五臟”。張隱菴云：“入六腑者，謂陽明為之行氣於三陽，陽明病，則六腑之氣皆為之病矣”，“入五臟者，謂太陰為之行氣於三陰，太陰病，則五臟之氣皆為之病矣”；《素問•氣厥論篇》云：“脾移寒於肝，癰腫筋攣”，“脾移熱於肝則為驚衄”。鄭欽安在《醫理真傳》一文中云：“有妻病而乘於夫者，如土病而傳於肝是也……”等。楊上善云：肝病傳脾，病“從勝處來”謂之“賊邪”，脾病傳肝，病“從所不勝來”謂之“微邪”。又，經指：土氣不及謂之“卑監”。張隱菴云：“土運不及，則化氣乃滅，木反勝之……邪傷脾也”。可見土病傳木或土運不及的病理傳變，自古至今，臨床亦非常多見。Bh4x
再以濕熱証而論，薛生白《濕熱病篇》云：“(濕熱)病在(太陰、陽明)二經之表，多兼少陽三焦，病在二經之裡，每兼厥陰風木”。路正志氏在文章中亦云："急性肝炎之病機多屬濕熱蘊結脾胃，郁阻肝膽"。鄒良材氏云："脾為氣機升降之樞，脾土壅遏，亦影響到肝氣的疏泄"等論。故病毒性肝炎之發病機制，多是土病傳木，木病郁極而復，再乘脾土，形成以"肝郁脾困"為主証之肝病濕熱病機。CG1}>(
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二•關於實脾：(I
《金匱》篇首“問曰：上工治未病何也？……惟治肝也”一節中，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”十二字，是其要點。其中最值得深思的地方有二：其一，文中並未言及肝病之虛實。就文義推之：若肝病虛都可傳脾，難道肝病實，木氣橫逆犯土，就不是肝病傳脾了嗎？如果說肝病虛傳脾而當先實脾，則肝病實克土是否更當實脾(不可與下文以酸補肝混淆)？再說，如木犯土而脾巳病，或土病於前，土運不及，木反勝之，濕熱壅滯肝膽而現"肝郁脾困"之肝病濕熱病機，&
此時又焉能捨實脾而只治肝呢？其二，文中“夫肝之病，補用酸……肝虛則用此法，實則不在用之”一節是言肝虛之治法，並指出肝病實不可用“補用酸”之法，用則有實實之弊。很明顯地這是針對肝病而言，絕非言不可實脾。關於脾病之治則，再考內經：“土位之主，其寫以苦，其補以甘”。“太陰之客，以甘補之，以苦寫之，以甘緩之”諸論，則知仲景所言“補用酸”是治肝虛之法，而不是實脾或補脾瀉脾之法。因此，前文中所言之“實脾”，是應該與後文"夫肝之病，補用酸……”一節分開來研習，方不致混淆。此外，臨床治肝，若只重泄肝清肝，不解實脾，致使肝脾之病，更生他變。故仲景特別指出勿犯“虛虛實實”之弊。即在涼血疏肝，活血袪瘀等治肝之時，仲景囑其要注意“緩中補虛”，“以甘葯調之”的治療道理，《難經》更有“損其肝者緩其中”之明訓。B12%o
綜上所述，本人認為：仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之論，不但是上工中工辨治肝病的分水嶺，而其“當先”二字，更突出了“實脾”在肝病治則上的主導性和重要性。故仲景“肝病實脾”之法，不僅是肝病虛之治法，實際上則是治療肝病之基本法則。'
至於“實脾”二字，包羅甚廣，不能簡單地理解為健脾胃之陽而過用辛溫香燥；補脾胃之陰而恣用甘涼濡潤。如以濕熱証而論，先賢們多主以宣透三焦濕熱之邪。其以宣肺化氣、芳香化濁、泄熱袪濕、溫胃和中、苦辛開泄、辛開苦降、苦溫燥濕、甘淡滲濕、溫陽化濕等法，迨濕袪熱清，運化、輸佈、升降有權，則脾自健運。凡此種種，皆可謂之實脾。Z9 mNF
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三•肝木之體用問題：)[d8|
仲景在《金匱要略•臟腑經絡病脈症第一》篇首中，僅言其"肝虛則用此法"，未言其他。為進一步探討肝病各方面的治療法則，自當“勤求古訓”。.
鄭欽安云：“仲景一生學問，即在這先天立極之元陰元陽上探求盈g+
虛消長，揭六經之提綱，判陰陽之界限”。TIy
中華醫學認為：肝為乙木，屬足厥陰經，與足少陽(膽為甲木)經互為表裡。主藏血，惡抑郁，性曲直，喜條達，主疏泄，內寄相火，主升發清陽之氣。以血為本，以氣為用，故體陰而用陽。]
肝之體用，是肝臟生理上具體表現的兩個方面，其相互作用，互為影響的。自古醫家在肝病的治療上，都非常重視肝木體、用間之“陽舒陰布”相需為用的整體觀念。f'-"6
經謂木氣平和，謂之“敷和”。岐伯云：“敷和之紀，木德周行，陽舒陰布，五化宣平，其氣端，其性隨，其用曲直，其化生榮……”。張隱菴曰：“木得其平，則敷布陽和之氣以生萬物”。7IkF
故肝病本身之辨証，自當從肝臟體、用之虛實著眼。概括而論：肝之體病，病在陰與血。肝之用病，病在陽與氣。故體、用之病，當隨其虛、實之異而辨治。kaY"U
經言“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。鄭氏云：“仲景傷寒一書，通體就在邪正二字”。肝病之實，其為邪氣有餘，邪實則氣郁血滯，故病多體、用俱實。如在肝病濕熱証中，濕熱壅滯肝內，充斥表裡三焦，久則穢濁毒生。肝氣郁遏而有餘，木火同氣，相火悉成壯火，故肝體常腫大，甚至導致脾亦沖血腫大。肝氣橫逆則乘脾，上逆則犯胃，熱毒內陷心包則譫妄，內蒙心竅則神昏，脈絡凝瘀則主客渾受，若郁結熱盛而火化者，或陰精耗損而痙厥，或肝風挾氣血上揚而昏扑等等。故肝病實而郁者，自當疏其壅滯之穢濁，泄其有餘之火，散其郁遏之氣。前人謂“肝氣常有餘”，“肝無補法”即言此類証治是也。故經云：“厥陰之客，以辛補之，以酸寫之，以甘緩之”；“厥陰之復，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之”。此即苦酸涌瀉為陰，辛能散郁，甘可緩急是也。是証，抑木雖可護土，但實脾培土之法更不可缺，故本人合而為用，即先賢名為"抑木培土"之法。1BX3\
然在臨証中，體用之間亦有偏盛，有郁於血或郁於氣為主者，郁於血者肝氣亦常郁遏不行，郁於氣者肝血每多郁滯瘀阻，故治療之際，又當隨其氣血之異，辨其主次而治之。g9(
肝病之虛，多為精氣不足，然則又有在體在用之別。其肝體虛者，多為肝陰、肝血虧損，仲景在《金匱•臟腑經絡病脈症第一》篇所論之法，即為肝體陰血虛損之治則。然其肝用虛者，即肝陽、肝氣虛虧，其証治法則，《內經》及先賢均有詳論。《內經》言：“少陽不生，肝氣內變”，秦郵袁《証治心傳》云：“夫肝體固賴陰血以養，而其所以為將軍之性，寄龍相之威者，以真陽之為本也。肝陰不足固多為患，而肝陽亦為至要”。蓋肝氣不足或肝陽下陷，均會導致肝用之疏泄、條達、曲直、升發等性皆病而郁。r9@J
經謂“木郁達之”，故《內經》多處言及“以辛散之”“以辛補之”。辛能散郁，辛亦能升陽。東垣有“升陽益胃”之法，葉氏有“升陽散郁”之論，皆“辛甘發散為陽”之法，寓“以辛補之”之意，此皆為肝陽、肝氣不足之治法也。KT(djr
夫體用之辨，既一分為二，又合二而一。臨証之時，余常以仲景酸甘養陰之方，合葉氏“升陽散郁”之法，參東垣“升陽益胃”之意，本仲景“肝病實脾”之旨立法，即先賢所謂“健脾舒肝”一法。用治肝氣不足，或肝陽下陷等肝用虛損所致諸証，皆每建殊功。9`D&B1
實踐證明：“健脾舒肝”一法，是肝病患者恢復期之最佳治療法則，他不但能盡快地改善患者的肝血功能，更能在短期內糾正患者肝血蛋白異常或倒置的病機証狀。L5
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按：十天干應地，其化有五而生五形。其甲己化土一法，為萬物生化之本。今土木條調，自能治土木違和之疾。六經六氣之中，經以氣為本，以陰陽為標，互為中見。今經惟以少陽、太陰二經，不主標之陰陽或中間之氣，而主本氣。且厥陰陽明正好從中見之少陽和太陰二經之氣。故此，抑木培土和健脾舒肝二法，自以調和少陽太陰而為治。況“少陽為出入之樞”，“脾胃施升降之職”。故在下外祖父曾總結有言：“少陽病，有其出與陽合則熱；入與陰合則寒”的病機變化規律。陽者陽明，氣實郁阻而化熱；陰者太陰，本虛中損而化寒。世人每以“肝無補法”之論，而違易理陰陽虛實寒熱體用之辨証觀。況厥陰為陰盡陽復之臟，最多厥熱勝復之証，此即臨床所謂：“熱化火化和濕化寒化”的病理機制。故其治，臨床應用清、溫法時，自不能離開“艮土”之盛衰。今醫論治肝病，又焉可離古訓精深之法而從今乎？不識古人立法深意，動輒即以己意閹改，是今人不能虔誠、深入地研習前人成就之過是也。8JR
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2004/09/19 07:12pm 
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